■ 指定医療機関の指定について
当事業の指定医療機関の指定を希望される医療機関は、北海道小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱第１２に基づき、以下の指定要件を満たした上で、北海道へ申請を行っていただきますようお願いします。
指定医療機関の指定要件
（１）日本産科婦人科学会または日本泌尿器科学会が認定した医療機関であること。
◎日本産科婦人科学会の認定にあたっては、当学会の医学的適応施設として認定された上で、厚生労働行政推進調査事業研究班への研究協力施設としての承認、日本がん・生殖医療学会の登録事業（JOFR）への参加施設としての承認が必要となります。詳しくは、日本産科婦人科学会のホームページをご覧ください。
【日本産科婦人科学会ホームページ】https://www.jsog.or.jp/modules/committee/index.php?content_id=186#shinsei
◎日本泌尿器科学会の認定にあたっては、当学会の医学的適応施設として認定された上で、厚生労働行政推進調査事業研究班への研究協力施設としての承認、日本がん・生殖医療学会の登録事業（JOFR）への参加施設としての承認が必要となります。詳しくは、日本泌尿器科学会のホームページをご覧ください。
【日本泌尿器科学会ホームページ】https://www.urol.or.jp/society/cryopreservation/
（２）指定医療機関としての役割を担えること
□ 対象者やその家族等に対して、情報提供・相談支援・精神心理的支援を行うこと。
□ 対象者に対して「北海道小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書
（妊孕性温存療法実施医療機関）」を交付すること。
→こちらの様式となります第2-1号様式 妊孕性温存療法実施医療機関証明書 (XLSX 23.1KB)
□ 臨床情報等のデータを日本がん・生殖医療登録システムへ入力すること。
□ 定期的（年１回以上）に患者のフォローアップを行い、自然妊娠を含む妊娠・出産・検体保存状況
及び原疾患の転帰等の情報を日本がん・生殖医療登録システムへ入力すること。
□ 対象者に対して、次のとおり同意を得ること。
ア 生殖機能温存療法を受けること及び研究への臨床情報等の提供を行うことについて説明を行っ
た上で、本事業に参加することの同意を得ること。
イ 対象者が未成年患者の場合は、できる限り本人に対しても説明を行った上で、親権者または未
成年後見人による同意を得ること。
ウ イの同意取得時に未成年だった対象者が成人した時点で、検体凍結保存の継続について、説明
を行った上で同意を得ること。
□ その他、指定医療機関として本事業に必要な対応について協力すること。
■ 指定申請等の手続き
（１）指定申請
北海道AYA世代のがん患者等の妊よう性温存療法研究促進事業指定医療機関指定申請書（第７号様式）に、以下の書類を添付して提出をお願いします。
●指定申請書（第７号様式）(DOCX 12.1KB) ●指定申請書（第７号様式） (PDF 45.2KB)
【添付書類】（全て写しで可）
●日本産科婦人科学会または日本泌尿器科学会が発行する「妊孕性温存療法実施医療機関（検体保存機関）」の仮承認書
●厚生労働行政推進調査事業「小児・AYA世代のがん患者等に対する妊孕性温存療法のエビデンス確立を目指した研究＿安全性（がん側のアウトカム）と有効性（生殖側のアウトカム）の確立を目指して」研究協力医療機関指定通知書
●日本がん・生殖医療登録システム登録事業への参加施設承認書
（２）変更届出
指定医療機関として指定後、申請内容（医療機関の名称、所在地等）の変更があった場合に届出をお願いします。
（３）辞退届
指定医療機関の指定を辞退しようとする場合は、あらかじめ届出をお願いします。
■ 指定申請書等の提出方法及び提出先
◯電子メールによりデータでの提出をお願いします。
【送信先メールアドレス】hofuku.kenkou@pref.hokkaido.lg.jp
宛先は「北海道保健福祉部健康安全局地域保健課がん対策係」です。
なお、指定申請に不備がなければ、概ね１０日前後で指定通知書を交付いたします。
※不備があった場合はご連絡いたしますので、送信メールにご担当者氏名・連絡先を記載願います。
