難病対策に関する各種申請様式
このページでは、地域保健課難病対策係が所管している次の事業の「実施要綱」や「各種様式」を確認・印刷することができます。
1.特定医療費(指定難病)
2.特定疾患治療研究事業
3.先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
4.小児慢性特定疾病医療費
5.ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
6.ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)
7.肝炎ウイルス精密検査費助成事業
8.原子爆弾被爆者の援護に関する事業
9.在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業
1.特定医療費(指定難病)
2.特定疾患治療研究事業
様式等の名称 | 備考 |
特定疾患治療研究事業実施要綱 (PDF 270KB) | 最終改正 R4,4,1 |
委託契約申請書 (PDF 153KB) | 申請の際は、「委託契約書」を2部添付してください。 |
委託契約書 (DOCX 17.1KB) | 日付は一切記載しないでください。 |
委託契約変更届 (PDF 75KB) | |
委託契約解除届 (PDF 56.9KB) | |
臨床調査個人票 | 「特定疾患治療研究事業対象疾患一覧表」のページで確認・印刷できます。 |
特定疾患償還払申請書 (PDF 203KB) | |
特定疾患補装具償還払申請書 (PDF 181KB) | |
意見書 (PDF 55.9KB) |
※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者)については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター)に提出してください。
3.先天性血液凝固因子障害等治療研究事業
↑ 各種様式が入っています。
4.小児慢性特定疾病医療費について
様式等の名称 | 備考 |
北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定実施要綱 (PDF 569KB) |
最終改正 令和6年4月1日 ※支給開始日の遡りについてはこちらから |
北海道小児慢性特定疾病医療費支給認定事務取扱要領 (PDF 448KB) | |
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指定医の申請についてはこちらから 指定医療機関の申請についてはこちらから |
医師医療意見書 |
※小児慢性特定疾病指定医が記載してください。 ・小児慢性特定疾病 重症患者認定基準について(外部リンク)
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※受給者証の交付までの間に医療機関等を受診し、他の制度(重度心身障がい者医療助成、子ども医療費助成、ひとり親家庭等医療費助成など)を利用し医療給付を受けた場合は、原則、償還払の対象となりません。 |
※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者)については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター)に提出してください。
※特別児童扶養手当・障害児福祉手当・特別障害者手当については、こちらを参考にしてください。(申請に関する詳しい情報については、住所地の市区町村の各手当窓口までお問合せください。)
5.ウイルス性肝炎進行防止対策・橋本病重症患者対策医療給付事業
様式等の名称 | 備考 |
実施要綱(道肝炎) (PDF 243KB) | 最終改正 R4,4,1 |
協定締結申請書 (PDF 158KB) | 申請の際は、「協定書」を2部添付してください。 |
協定書 (DOC 17.5KB) | 日付は一切記載しないでください。 |
協定変更届 (PDF 78.4KB) | |
協定解除届 (PDF 61.5KB) | |
臨床調査個人票 | こちらのページで確認・印刷ができます。 |
※道庁地域保健課又は札幌市・旭川市・函館市・小樽市に所在する医療機関(事業者)については、所管する各市保健所(札幌市は各区保健センター)に提出してください。
6.ウイルス性肝炎進行防止対策医療給付事業(肝炎治療特別促進事業)
様式等の名称 | 備考 |
実施要綱(国肝炎) (PDF 229KB) |
最終改正 R4,4,1 各種様式については、こちらのページで |
実施要領(国肝炎) (PDF 296KB) | |
交付申請書 | |
診断書 | |
自己負担限度額管理表 | |
変更届・返納届 | |
償還払申請書 |
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再発行申請書 |
7.肝炎ウイルス精密検査費助成事業
様式等の名称 | 備考 |
実施要綱(精密検査) (PDF 103KB) | 最終改正 R4,4,1 |
助成のご案内 (PDF 224KB) | |
8.原子爆弾被爆者の援護に関する事業
9.在宅難病患者等酸素濃縮器使用助成事業
○申請に関するお問合せ先・送付先(札幌市、旭川市、函館市、小樽市以外にお住まいの方)
北海道保健福祉部健康安全局地域保健課難病対策係 〒060-8588 北海道札幌市中央区北3条西6丁目 電話番号:011-206-6028 、011-206-6026 |